被医保绕晕

上文提到周日的时候在南方医科大学深圳医院，一份可以走医保的门诊费用单，我缴费完之后发现，所有费用全部从个人账户支出了，统筹账户一分钱也没报销。当时也没空去仔细研究，以为这类手术费及材料费就是报不了，只能个人账户支出。

第二天，中秋带安安去家旁边的社康给伤口换药，用社保卡挂号和缴费。账单通过深圳医保公众号实时推送到我的微信消息中，我点开两份账单一看，不对啊，怎么在社康的挂号费和门诊费有 75% 走了医保统筹基金账户呢。我又翻出前一天的两份缴费记录，其中挂号费有 60%走了医保统筹基金，而门诊费用 1298.87 元的确是全部走了个人账户。这里面是什么逻辑呢，想不通。

虽说走个人账户没有在当下真金白银掏出这笔现金支付，但要看到，缴费十余年，医保个人账户余额也才累积到几万块钱。安安出生以后，家庭账户绑定少儿医保给他打疫苗、看病等共济支出 10000 多了，这次又一下子就刷走几个月的缴费额，可不经刷呀。还是从头研究一下政策。

仔细对照政策法规及公众号、小红书上针对医保的 FAQs，得到了一些初步信息。

• 1. 深圳现行医保政策是从 2023 年 10 月 1 日起修订执行的，法规全文深圳市人民政府令（第358号）深圳市医疗保障办法。
• 2. 深圳职工医保分为一档和二档，区别在于：
  • 一档有个人账户，可以在药店刷、可以绑定家庭账户给家里人用 (有在深圳参保人员)，可以支付部分打疫苗的费用 (比如小孩打疫苗的费用)；二档无个人账户所以不能。
  • 去社康或医院看病，符合条件下，会报销一定比例统筹基金。一档每个自然年度有 9885.24 元的统筹金额，二档是 2471 元统筹基金（金额分别是按照深圳市上上年平均工资的一定比例计算得出，每年调整）。这两个金额是符合条件下每年可报销金额上限，每年 12 月 31 日清零，次年重新累计。
  • 一档医保到市内任一家医院或社康去就诊均可以享受规定比例的统筹支付报销，去三甲医院也不用转诊；二档医保如果要享受门诊统筹支付报销的话，限制就多了，必须绑定一家社康，只有到此社康及其上级结算医院或该结算医院旗下的其他社康就诊，方能享受统筹支付报销；到其他医院需要先开转诊单，没有转诊单就不能享受统筹报销待遇。
• 3. 深圳少儿医保参保人享受的是深圳二档医保待遇，就医、转诊等按《深圳市社会医疗保险办法》中二档医疗保险的规定执行。
• 4. 普通门诊统筹支付比例与医疗机构级别挂钩：
  • 一级以下医疗机构（例如社康）报销比例：75%
  • 二级医院报销比例：65%
  • 三级医院报销比例：55%
• 5. 深圳医保所有参保人，包括职工医保一档、职工医保二档、居民医保，在市内定点医疗机构就医发生的门诊诊查费即挂号费，均需要执行全省统一的医保支付标准。在医保支付标准以内的由基本医疗保险统筹基金按规定比例支付（即一级以下医疗机构和社康中心80%、二级医院70%、三级医院60%），但有个绝对额上限， 15 元。

基于上述信息，可以解释 4 份缴费单上的部分疑问，但另外一部分仍存疑，没找到相应的条文说明。

• 1. 安安参加的是少儿医保，享受二档医保待遇，没有个人账户。我交的是一档医保，安安绑定为我的家庭账户后，可以刷我的个人账户余额。
• 2. 安安绑定的社康是桂园街道社康，在这家社康产生的普通门诊费，统筹基金报销了 75%，这与规定比例一致。但社康的挂号费，按理报销 80%应该是 8 元，可是只报销了 7.5 元，即 75%。
• 3. 南方医科大学深圳医院作为三甲医院，挂号费报销 60%，缴费单的确是 60%，至于超出 15 元的绝对额上限，是因为 6 岁以下儿童诊查费加收 15%，所以报销金额也在 15 元基础上增加了 15%，即 17.25 元。
• 4. 南方医科大学深圳医院的门诊费用统筹报销金额为 0，是因为没有开转诊单。二档医保只有在绑定社康体系内才有报销，超出绑定社康体系就诊而无转诊单的，不能报销。桂园街道社康的上级结算医院是罗湖区人民医院，这么说如果这次是在罗湖区人民医院就诊的话，1298.87 元的门诊费用按照三级医院报销比例，可以报销 55%，即可走统筹基金支付 714.38 元。

各式各样的限定条件，着实被绕晕。

❤